肺炎不光影响肺 如何提高重症救治率?

2020年02月14日 22:32 次阅读 稿源:雷锋网 条评论

抢救新冠肺炎重症病例,是打赢疫情阻击战的关键一环。截止 2020 年 2 月 13 日 24 时,全国新冠肺炎累计确诊超 6 万例,其中值得注意的是,重症病例 10204 例。在特免血浆治疗成为重症病例福音的同时,其救治之路依旧漫长——呼吸衰竭、细胞因子风暴发生频率比非典更高。

近日,第三军医大学领衔的研究还发现,新冠肺炎会导致患者肾功能不全,最终可能引起多器官衰竭乃至死亡。

新冠肺炎重症多因缺氧诱发

当前,新冠肺炎重症患者往往会出现氧合指数明显下降、CT 提示多肺野病变的情况(实际上看起来症状较轻、呼吸窘迫不明显的患者有时也会遇到类似情况),这实际上都凸显出了患者面临的一个重要问题:缺氧。

2 月 13 日晚,中央指导组医疗救治组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖也曾介绍,与 2003 年非典相比,新冠肺炎患者呼吸衰竭进展得更快,缺氧有时发展得更明显。

据了解,缺氧的问题不可小觑。广州市第八人民医院感染病中心 ICU 主任李粤平就曾表示:

缺氧可能会诱发细胞因子风暴。

细胞因子风暴可直接导致死亡——细胞因子风暴是指,人体内因剧烈刺激(如感染微生物等)所引起的体液中多种细胞因子(如白细胞介素、趋化因子等)迅速大量产生的现象。病毒攻击将引起宿主全身性炎症反应,从而造成多种组织和器官损伤、乃至衰竭甚至死亡。

对此,国家卫健委、国家中医药管理局 2 月 4 日在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中指出,对于严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下,每天应进行 12 小时以上的俯卧位通气。效果不佳者,如条件允许,应尽快考虑 ECMO。

所谓 ECMO,即 Extracorporeal Membrane Oxygenation,中文名体外膜肺氧合,俗称“叶克膜”、“人工肺”,是一种医疗急救设备,用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环,以维持患者生命(详见百度百科)。也就是说,ECMO 可以起到部分心肺替代作用,维持人体脏器组织氧合血供。

近日武汉、上海、兰州等地都出现了用 ECMO 挽救危重症患者生命的成功案例。正如复旦大学附属华山医院副院长马昕表示:

在缺乏特效药的情况下,呼吸机和 ECMO,在新冠肺炎治疗过程当中意义重大。大家知道新冠肺炎肺功能受到明显损害,这时候有个呼吸机对它进行支持,进行追加氧气提供,能够让病人肺功能获得最好恢复。另外有的病人肺功能损害非常严重,这时候 ECMO 能够给病人提供非常好的支持。

不过,这并不代表 ECMO 可大规模推广。此前不少医学专家都曾提到其技术门槛,中国医学科学院阜外医院体外循环中心主任吉冰洋甚至指出,使用 ECMO 过程中可能会发生相关意外和并发症,包括出血、血栓、感染、肢端缺血、多器官功能衰竭等,严重者甚至危及生命。

而且,ECMO 设备价格不菲(据悉,一台 ECMO 价格超过 100 万元人民币,耗材昂贵且折损率高)、数量有限。据《中国新闻网》记者报道称,即便作为武汉地区颇具实力的三甲医院,武汉市人民医院也仅有 1 台,武汉市中心医院有 2 台,其中一台还是韩红爱心慈善基金会前不久才捐赠的。

另外,李粤平在接受《南方日报》采访时表示:

我们正在开展对重症和危重症预警因素的研究,发现了几个非常明确的重症预警因素:淋巴细胞下降、乳酸脱氢酶升高、D2 聚体升高、持续氧合指数下降、病毒血症等。

由此可见,现阶段治疗重症患者仍是困难重重。

重视患者肾脏功能异常

与此同时,近日一项研究发现,新冠病毒损害肾脏功能,应对患者进行肾脏功能异常特别护理。

2 月 12 日,由第三军医大学研究团队领衔的名为《2019 年新型冠状肺炎患者肾功能不全的注意事项》(Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients)的论文在预印本网站 medRxiv 上发表。

根据论文介绍,由于 2019 年新冠病毒与 SARS 病毒具有共同的细胞机制——人类血管紧张素转化酶 2(ACE2)都是两种病毒进入宿主细胞的推定受体,因此研究团队调查了先前关于 SARS 的回顾性病例研究,发现急性肾损害在 SARS 患者中并不常见,但死亡率相当高(死亡率为 91.7%,36 例中有 33 例)。

基于此,研究团队进行了一项有关 59 例新冠肺炎患者肾功能的病例研究,其中包括 28 例重症病例和 3 例死亡病例。

研究表明,ACE2 并非仅在呼吸器官中表达。先前有关通过 RNA-seq 方法在人体组织中表达 ACE2 的报道表明,胃肠道(小肠、十二指肠)或泌尿器官(肾脏)中 ACE2 的表达比呼吸器官(肺)高得多(近 100 倍)。也就是说,肾脏是可能被新冠病毒感染的靶标。

该项研究所得具体数据如下:

  • 63%(32/51)的患者出现蛋白尿,表明肾脏受损;

  • 19%(11/59)和 27%(16/59)的患者血浆肌酐和尿素氮水平分别升高;

  • CT 扫描显示 100%(27/27)的患者肾脏影像异常。

不难看出,肾功能不全在新冠肺炎患者中很常见,这最终可能导致多器官衰竭及死亡。

因此,研究团队强烈建议要谨慎监测患者的肾脏功能,同时采取潜在的干预措施(比如连续性肾脏替代疗法 CRRT,即通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术,以替代肾脏功能)尽早保护肾脏功能,尤其是对于血浆肌酐升高的患者来讲很有必要,可以说是防止重症患者死亡的关键。

虽然该论文属预印本,尚未经同行评审,但经过较为严谨的研究,仍对新冠肺炎重症患者的治疗仍有借鉴意义。在提高重症患者救治率、降低死亡率方面,我们期待有更多的实质性进展。

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